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Sistema de Treinamento das Habilidades Auditivas
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Questionário de Queixas em Ouvir
Por que criamos esse questionário?
Muitas pessoas apresentam dificuldades auditivas, mencionando queixas
em ouvir determinados sons no dia a dia. Nosso interesse é conhecer
quais são as queixas mais frequentes das pessoas para colaborar na
oferta mais efetiva de apoio a essas queixas.

Para você que NÃO possui cadastro no Portal SisTHA fique à vontade para
responder esse questionário apenas um vez. Mas se você quiser poderá
também realizar seu cadastro gratuitamente e fazer uso dos demais
recursos desse portal.

Você levará no máximo 5 minutos para responder às questões.

O preenchimento desse questionário representa seu consentimento livre e esclarecido
nessa pesquisa, que respeita as diretrizes da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)
(questões gerais disponíveis em http://goo.gl/8yvZgh).
  
Sobre uso de aparelho auditivo
Essa informação é importante para podermos compreender as
dificuldades das pessoas quanto ao uso do aparelho auditivo.
Utiliza aparelho auditivo? Não
    Sim, orelha esquerda
    Sim, orelha direita
    Sim, nas duas orelhas
Se sim, desde qual ano?  
  
Sobre suas queixas em ouvir
Abaixo segue uma lista de perguntas sobre dificuldades em ouvir.
Responda o mais próximo possível da situação que você vivencia.
Esses dados não serão divulgados individualmente, mas nos ajudarão
a compreender sobre as dificuldades que as pessoas possuem em ouvir.
  
1)Quais sons abaixo você têm DIFICULDADE em ouvir?
Não sinto dificuldade
    Telefone/celular
    Batida de palmas
    Chuva
    Passarinhos
    Campanhia de casa ou do trabalho
    Despertador
    Cachorro
Outros
  
2)Quais VOZES você tem dificuldade em ouvir?
Não sinto dificuldade
    Feminina
    Masculina
    Criança
  
3)Você sente desconforto para sons INTENSOS?
Não sinto desconforto
    Sinto pouco desconforto ou em algumas situações
    Sinto muito desconforto
  
4)Você sente dificuldade em LOCALIZAR um som?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
5)Quais sons abaixo lhe INCOMODAM?
Nenhum som me incomoda
    Barulho de cozinha
    Barulho de trânsito
    Crianças gritando
    Pessoas conversando
    Música em volume alto
    Apitos e sirenes
Outros
  
6)Você sente dificuldade em compreender uma fala no SILÊNCIO?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
7)Você sente dificuldade em compreender uma fala no BARULHO?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
8)Você sente dificuldade em ouvir sons ambientais ESPECÍFICOS (exemplo: telefone, campainha, batida de palmas etc.)?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
9)Você sente dificuldade em MEMORIZAR o que ouve?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
10)Você sente dificuldade para compreender uma conversa com BARULHO ambiental?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
11)Você sente dificuldade para compreender um PROGRAMA DA TV?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
12)Você sente dificuldade para compreender uma conversa ao TELEFONE?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
13)Você sente dificuldade para acompanhar uma CONVERSA entre amigos e familiares?
Não sinto dificuldade
    Sinto pouca dificuldade ou em algumas situações
    Sinto muita dificuldade
  
14)Você pede para REPETIR quando não entende o que ouve?
Não
    Sim, às vezes
    Sim, quase sempre
  
15)Descreva abaixo as DIFICULDADES que mais incomodam no seu dia a dia COM ou SEM o uso do aparelho auditivo.
  
Sobre como você conheceu esse site
Por favor, nos informe sobre como você conheceu esse site.
Por um(a) fonoaudiológo(a)
    Por um(a) médico(a) ou enfermeiro(a)
    Por uma clínica ou hospital
    Por um(a) vendedor(a) de aparelho auditivo ou loja
    Por um cartaz ou impresso
    Pela internet/web
    Pela TV
    Pela rádio
    Por outro(a) usuário(a) de aparelho auditivo
    Por um familiar ou amigo(a)
  
Sobre você
Os dados solicitados abaixo não serão divulgados a ninguém e a nenhuma empresa ou universidade.
Apenas os pesquisadores oficiais terão acesso aos seus dados.
Serão usados para análise de perfil dos usuários desse portal.
Portanto, agradecemos se você puder preencher todos os campos.
Nome completo
Data de nascimento Usar formato dd/mm/aaaa. Exemplo: 31/07/1985.
Gênero Não informado   Masculino   Feminino
Profissão
Grau de escolaridade  
Obteve esse grau completo? Não   Sim
Área profissional
Cidade onde mora
Estado  
País
  
Sobre seus contatos
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Serão usados para contatos que possam lhe beneficiar.
Por exemplo, para divulgação de novidades nesse portal.
Os pesquisadores também divulgam nesse portal seus telefones
caso você ache necessário entrar em contato.
E-mail de contato
Facebook
Telefone residência
Telefone celular
  


© 2014 SisTHA Sistema de Treinamento das Habilidades Auditivas. UNIFESP, USP. Acesso em 17/12/2017 às 15:34 @ Windows/200.144.93.238. Visitas #0.
Grupo de Pesquisa
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Pós-graduação
UNIFESP Escola Paulista de Medicina
Gestão e Informática em Saúde
Coparticipação

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